自分の力で自分の思う理想の在宅医療を実現してみたい。その思いは日に日に強くなり、同年8月大学院を退学、東京都千代田区に最初の在宅療養支援診療所「MRCビルクリニック」を開設しました。
当初は東京23区全域を診療圏にしようと漠然と考えていました。千代田区をクリニックの開設地に選んだのは、ここからは半径16キロで23区が概ねカバーできたからです。幼少期から大学まで茨城県で過ごした佐々木にとって、16キロという距離はさほど遠くないイメージでしたが、この目論見はほどなく覆されることになります。
クリニック開設にあたっては、まずは最低限の機能性を確保することを目指しました。
開設当初のクリニックの診療理念は次の3つでした。

①在宅総合診療／様々な患者の医療ニーズに、できるだけ在宅で対応できること。

②確実な24 時間対応／いつでも電話がつながり、必要があればいつでも迅速に往診できること。

③患者さんの価値観を大切にする医療／患者さんの想いに寄り添う医療を提供すること。

この3つの診療理念を旗印に、医師1 名、准看護師1名で在宅医療をスタートしました。
その後、看護師・理学療法士・作業療法士などが加わり、訪問看護・訪問リハビリテーションも本格的に開始、小さいながらも総合的な在宅医療が提供できる体制を整えることができました。
この3つのコンセプトのうち、特に「確実な24時間対応」は地域に歓迎され、病院や介護事業所からの患者紹介は順調に増えていきました。しかし紹介される患者の多くは地域の在宅クリニックでの対応を断られたケースで、終末期ケアや医療依存度の高い方が多く、クリニックはほぼ毎日24 時間フル稼働状態で動いていました。

平日は仕事をしている家族から、診療に同席したいという声が聞かれるようになっていました。
わたしたちも在宅療養支援においては家族とのコミュニケーションの重要性を感じていました。そこで家族の休みに合わせて、土日に定期診療ルートを開設することにしました。
もともと、土曜日・日曜日は臨時往診の依頼も多く、日勤帯の365日診療体制を確立することで、週末の緊急対応にもより安定的かつ迅速に対応できるようになりました。
当時のスタッフの多くは土日週休2日という前提で雇用契約を結んでいましたが、ほとんど全員が週末診療の必要性と重要性を理解してくれました。「患者さんのニーズが最優先」という価値観が共有できていることを感じ、とても嬉しかったことを覚えています。

悠翔会は開設当初から電子カルテを使用していましたが、それは大手ベンダーが提供する一般的な外来クリニック用のものでした。インターネットとVPNでつないで在宅医療用として使っていましたが、その使い勝手は非常に悪いものでした。また医療介護連携、書類作成、訪問スケジュール管理、衛生材料の準備など、在宅医療特有の業務には対応できていませんでした。患者データベースもクリニックごとに分離しており、これは複数のクリニックを一体運営していく上では大きな障害でした。そして医師数・スタッフ数の増加によってライセンス料・通信コストも指数関数的に増大しつつありました。
既存システムの拡張性と将来性の限界を感じ、2010年10月、電子カルテシステムの独自開発に着手しました。
デバイスを選ばないクラウド型電子カルテシステムに、診療支援機能・経営支援機能を実装し、文書類もすべて電子化してアーカイブ、多職種連携にもスムースに応用できるよう工夫しました。
当初は外部のシステム会社と開発を進めましたが、診療現場の意見をリアルタイムに開発に反映させること、そして将来的には汎用性の高いシステムとして法人外の在宅療養支援診療所でも活用してもらえることを視野に、新たにシステム会社（在宅医療情報システム株式会社）を設立し、単独開発の方針に切り替えました。
在宅医療に最適化したクラウド型電子カルテシステムHOMISは、医師の診療外業務を最小化し、院内外の多職種をしっかりとつなぎながら、現在も毎月バージョンアップを続けています。

わたしたちは設立以来、居宅患者への在宅医療に専念してきました。しかし、2011年10月、施設診療への取り組みを始めることになりました。埼玉県川口市に開設された高度医療対応型特定施設（らいふ川口）のテナントとしての誘致を受諾し、連携医療機関としての診療を開始したのです。
重度ケアへの対応を前提に看護師が24時間配置されたこの施設には、医療依存度の高い方、緩和ケアが必要な方が多く入居されてきます。経管栄養や中心静脈栄養、吸引や在宅酸素のみならず、人工呼吸器、気管切開、輸血、緩和ケアなど、医療依存度の非常に高い方々に対して、施設の看護職・介護職、そして連携薬局と密に連携した在宅医療を提供し、現在に至るまで非常に高い看取り率を維持しています。
ここはわたしたちにとっては施設における多職種連携の最初の学びの場となりました。

施設在宅医療に対するわたしたちの姿勢
施設在宅医療のあり方についてはさまざまな議論があります。しかしわたしたちは、施設在宅医療は診療の品質と効率を両立できる重要なフィールドであると考えています。
施設には在宅医療を必要とする高齢者が集住しています。居宅のように一軒ずつ車で移動する必要がありません。そして入居者に関わる多職種メンバー（ケアマネジャー・看護師・薬剤師・ケアスタッフ）が固定されています。居宅のように患者ごとに関わるチームメンバーが異なるということもありません。
在宅医療の人的リソースが慢性的・絶対的な不足状態にあることを考えると、移動効率の良さ、そして連携の容易さという施設のアドバンテージは圧倒的に大きいと思いますし、この効率のよさをしっかりと診療の質に反映していく必要があると思います。
施設の多職種と目標を共有できれば、チームで共有する患者数が多い分、居宅よりも相対的に小さなエネルギーで、大きなアウトカムを期待することができます。ポリファーマシーの改善、認知症ケアの改善、施設看取り率の上昇など、具体的な成果を定量化することも容易です。
施設（高齢者住宅）という療養場所において在宅医療が果たすべき役割は非常に大きいと考えており、施設在宅医療は、在宅医療に特化したクリニックとしてのスキルと経験を、より効果的に生かせる領域であると認識しています。

特別養護老人ホームと在宅医療
わたしたちは現在複数の特別養護老人ホームにおいて配置医師を担当しています。
特養には終の棲家としての役割が期待されていますが、現状、看取りに対応できている施設は多くありません。その大きな要因の1つが医療との連携の難しさにあると考えています。
特養には終末期のがん患者以外には訪問診療という形で入ることができず、基本的には契約の中で、施設の入居者の健康管理を支援するという形になりますが、わたしたちは自らの在宅医療のリソースを活用し、特養での療養支援・看取り援助においても、そのほかの施設診療と同様の対応で、積極的に協力していきたいと考えています。

わたしたちはよりよい在宅医療を提供するために日々努力しています。
しかし「よい在宅医療」とは、どのようなものなのでしょうか。
在宅療養支援においては、全般的にプロセスそのものが重視されてきました。しかし、よい在宅医療を定義するためにはアウトカムを意識する必要があると考えました。
そこでわたしたちは「よい在宅医療」を次のように定義し、具体的な目標を設定し、その達成のために努力してきました。

1. 自宅（施設）で看取れること

   在宅での看取りを実現するためには、意思決定支援やアドバンスケアプランニングを含め、しっかりとした療養支援が必要です。また看取りを支えるのは多職種です。多職種連携ができていなければ看取りはできません。
   わたしたちは、在宅看取り率は、その両方を同時に評価しうるもっとも重要な指標であると考えています。在宅療養中の患者の多くは在宅看取りを望んでいます。本来は100%を目指すべきなのかもしれませんが、予期せぬ入院により在宅療養が中断するケース、家族介護力などにより在宅療養継続が困難になるケースも考慮し、70%という看取り率を1つの目安としています。

2. なるべく入院せずに在宅で過ごせること

   高齢者は人生の最終段階において入退院を繰り返し、徐々に衰弱していきます。そして入院は、サルコペニアを進行させ、身体機能・認知機能を低下させる要因にもなります。再入院のリスクを下げることは在宅医療の重要な使命ですが、そのためには予測できるリスクに予防的に対処する必要があります。残存機能の適切な評価と、それに応じた多職種による支援をコーディネートする力が求められます。わたしたちは、全療養期間に占める入院日数の割合、退院後から再入院までの期間を定量化し、入院の依存率を減らすための効果的な介入を模索しています。

3. 患者・家族が在宅医療に満足していること

   在宅患者の多くは、病気や障害の治癒が期待できず、最終的には死を迎えるという結末を変えることもできません。そのため治療成績による評価は難しいと考えました。そこで、わたしたちの在宅療養支援のプロセスに対する評価を定量化することを試みました。
   2011年から毎年1回、全患者（家族）およびその患者と関わる介護事業所（居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、施設運営者・施設看護師）に13項目のアンケート調査を実施、在宅診療に対する意見や要望についても寄せていただいています。

4. 地域から必要とされる存在であること

   悠翔会では新規患者のほぼ100%が病院または介護事業者からの紹介です。
   地域には数多くの医療機関が存在し、在宅医療を提供しているところも少なくありません。地域から必要とされないのであれば、わたしたちはその地域に存在する理由がありません。患者紹介数（特に紹介される居宅患者数）は、わたしたちに対する地域のダイレクトな評価そのものであると考えています。
   地域から必要とされるためには、地域のニーズを理解し、そのニーズに応えられなければなりません。そのために必要なのはフィールドワークだと思います。スタッフ一人ひとりが、自ら地域とのインターフェイスとなり、多職種連携・病診連携を通じて自らがどうあるべきかを考え、行動できることが重要であると思います。

これらの指標はクリニック単位で（患者満足度については医師単位で）算出し、それぞれのクリニック（医師）に個別にフィードバックしています。改善が必要と考えられる部分については、具体的な行動計画や達成目標を設定し、患者・家族および関係する事業者にネガティブデータも含めすべてディスクロージャーしています。
ただ漫然と在宅医療を提供するのではなく、何のために在宅医療をしているのか、常に意識していくことが大切だと考えています。

診療圏の拡大を進める一方で、同時に進めてきたのが診療圏の細分化と地域密着性の確保です。
特に都心部は人口が密集しており、連携パートナーである介護事業所や病院も密に存在しています。多職種連携を効果的に実現するためには、地域包括ケアシステムの地域単位（中学校区）を意識する必要があります。また、特に都心部は、車での移動に時間がかかるため、クリニックから離れた場所で療養している患家は、緊急対応の遅れなどで不利益を被る可能性もあります。個々のクリニックの診療圏は、ある程度小さく絞り込んでいく必要があります。そこで、わたしたちは既存の在宅患者の分布に応じて、診療圏の再検討を進めています。

現在、在宅患者の多いエリアには新たに診療拠点を開設し、地域密着性を高めていくことにしました。
足立区千住（2012年）、港区新橋（2015年）、渋谷区代々木八幡（2016年）、練馬区新桜台（2018年）、墨田区東墨田（2019年）に順次サテライトクリニックを開設、それぞれ地域と密な関係づくりに取り組んでいます。
一方で、クリニックから遠く、かつ担当患者の少ない地域からは徐々に撤退を進めています。当該地域からの新規の患者受け入れを停止するとともに、その地域で連携する在宅医療機関に診療を順次引き継がせていただいています。
診療圏の細分化により、現在、東京都内の8クリニックにおいては半径3キロ圏、郊外の4クリニックにおいては半径8キロ圏に、在宅患者の95%が分布する形となっています。また、これは訪問診療の効率化（医師の拘束時間に占める診察時間／移動時間比の向上）にも大きく貢献しています。

多職種協働で「地域を1つのチームに」
在宅医療を始めて誰もが実感すること。それは「在宅医が一人で解決できる問題は少ない」ということではないでしょうか。医師でなければできないことはもちろんあります。しかし「生活を支える医療」を支えるのは、実は医師ではなく多職種であり、地域住民なのです。このことはわたしたちにとって、この10 年で最大の学びだったかもしれません。
多職種が協働していく上で、顔の見える関係は重要です。専門職として専門性を磨くことも必要です。
しかし最も大切なのは、専門外領域における課題の広がりと、自分以外の専門職の役割を理解することではないでしょうか。そしてチームとして協働していくためには「目的の共有」、そして「課題意識（課題が存在しているという認識）の共有」、「課題解決に向けてのプロセスの共有」が必要になると思います。

わたしたちは、地域の多職種と顔の見える関係をつくるとともに、この「3つの共有」のために、それぞれのクリニックで定期的な勉強会を開催してきました。当初は医学知識を学ぶための講義形式のものが中心でしたが、徐々にワークショップ形式に移行し、参加者の主体性も高まってきました。千代田、葛飾、足立、品川、川口など、悠翔会がクリニックを展開する各地域で開催された勉強会は250回を超え、延べ18000名以上が参加しています。これらの勉強会の多くは、当初は悠翔会が主催または共催していましたが、現在は「ケアカフェ」という形に引き継がれ、それぞれの地域の参加者によって主体的に運営されています。

美味しい果物を収穫するために大切なのは「畑づくり」です。在宅療養支援も同じだと思います。
在宅療養支援における畑づくりとは、安心して在宅療養ができる地域環境づくりであり、そのためには、地域の多職種と連携し、畑をつくり、守ることで、初めてその成果を共有することができるのだと思います。
在宅医療の仕事は訪問診療（収穫）+地域連携（畑づくり）。わたしたちはたわわに実った美味しい果実を横取りするような在宅医療ではなく、地域とともに学び、ともに成長する在宅医療を目指していきたいと思っています。

24時間の確実な緊急対応は悠翔会の設立当初からの診療理念の1つであり、同時に在宅医療の品質を左右する重要な要素であることから、設立以来、診療部長として佐々木が責任を持って夜間対応を担当し続けてきました。
しかし患者数の増加に応じて夜間緊急対応の頻度も増大し、個人で24時間対応を続けることが体力的な限界に達しつつありました。また夜間対応による医師の疲弊は、日勤帯の診療に悪影響を及ぼし、それが夜間対応の頻度を増やすという悪循環に陥ることもわかりました。
そこで2012年10月、救急診療部（夜間・休日専従当直チーム）を発足させました。佐々木が一人で担当していた夜間対応に、徐々に非常勤の総合診療医・救急医を加えていき、2013年4月、当直医のみによる夜間対応体制に完全移行しました。
2020年現在、夜間・休日対応は、救急診療部の医師が主治医を介することなく電話対応・臨時往診に一元対応する仕組みとなっています。またクラウド型電子カルテシステムにより当直医―主治医間でリアルタイムの診療情報共有ができることも、この仕組みを可能にしている重要な要因です。

わたしたちが考える「24時間対応」のあり方
在宅医療に対して「あかひげ先生」のイメージを思い浮かべる人が多いと思います。しかし医師も人間です。24時間働き続けることはできません。実際、それを試みて過労死やバーンアウトする医師は少なくありません。
在宅医療は、自宅で24時間安心して療養を続けるための地域のインフラです。そのために最も重要なのは「持続可能性」です。それは主治医個人のみが担うものではなく、地域全体で支えるべきものです。
わたしたちは、在宅医療が途切れることなく24時間のサービスを提供し続けるために、日勤帯と夜間・休日の勤務シフトを完全に分離しました。これにより、主治医は日勤帯に担当する患者の在宅療養支援に専念し、夜間・休日は当直医が緊急対応を担当します。現在、休日は3名の日直医、夜間は2名の当直医が、新橋本部と川口クリニックに待機し、患者からのコールに即応体制で備えています。
主治医を24時間対応の義務から外すことで、いくつかの副次的な効果も確認することができました。

1. 主治医の訪問診療の完成度が上がる

   主治医に夜間・休日の急変対応をできるだけ減らそうというモチベーションが働くようになりました（急変が予想される患者については日勤帯のうちに訪問して対応しておく、急変時の対応についてあらかじめ患者・家族と方針を決めておく、など）。
   これにより緊急コールの頻度も約60%低下しています。

2. カルテの記載が充実する

   主治医以外の医師がスムースに対応するためには、病状経過や治療内容、緊急時の対応方針など、カルテにしっかりと記載しておく必要があります。わたしたちはチームでカルテの記載ルールを統一することで、主治医以外の医師にもスムースで連続性のある診療対応を可能にしました。

3. 緊急対応の品質が向上する

   当直医が24時間院内に待機することで、往診が必要なケースには即応できるようになりました。これにより患者宅への到着時間はコールから平均35分と非常に短くなりました。医学的必要性が低いと考えられる場合でも、患者が往診を希望する場合には、原則として全例対応するようにしています。

4. 医師のワークライフバランスを確保する

   常勤医から夜間・休日の義務を外すことで、医師は昼間の診療に専念できるとともに、長期休暇の取得も可能になりました。医師の勤務環境に対する満足度が向上し、産休・育休明けの医師の時短勤務など、さまざまな雇用形態も可能になりました。常勤医師の雇用確保にも貢献しています。

救急診療部発足直後は、緊急対応に対する患者評価が落ちるかもしれないという懸念もありましたが、診療満足度調査の結果はその逆でした。また当初は、介護事業所や施設運営者から、主治医が対応すべきだというお叱りを受けることもありましたが、現在は、多くの事業者から当直体制のほうが安心であるという評価をいただいています。

在宅医療の24時間対応は医師個人の責任から、地域全体の責任へ。
GP（家庭医）先進国の英国やオランダなどでも、家庭医は、夜間・休日は時間外専門機関に対応を委託し、仕事を休むのが普通です。首都圏での後期高齢者の急増に備えるためには、日本においても同様の仕組みを整備していく必要があるのではないかと感じています。

栄養ケア・摂食機能ケアは患者のQOLや予後を左右します。
そこで、わたしたちは開設当初から訪問歯科診療・口腔衛生指導には力を入れてきました。しかし、口腔機能へのケアだけでは十分なアウトカムが得られないケースも経験するようになってきました。

より総合的な栄養ケアのカタチを模索し、新宿食支援研究会の門をたたきました。会を主催する五島朋幸先生とハッピーリーブスのメンバーの助言を通じて、2013年「在宅栄養サポートチーム（在宅NST）」を開設しました。既存の歯科・口腔ケアチーム（歯科医師・歯科衛生士）に、2名の管理栄養士、そして院内の精神科医・消化器科医・理学療法士・按摩マッサージ指圧師らが新たにメンバーとして加わり、総合的な在宅栄養ケアが提供できる体制を整えました。

現在、悠翔会の在宅NSTは、各地域の専門職との連携を軸に、それぞれの地域の在宅ケアコミュニティに補完的に関わり、少人数ながらも支援が必要な在宅患者のケアに積極的に関わっています。

近年、ようやく低栄養・サルコペニア・フレイルの重要性が理解されるようになってきていますが、地域によってはまだまだ認知度が低いのが現状です。これらの啓発活動も在宅NSTの重要な使命と考え、チームのメンバーは各地域での勉強会や各種媒体への情報発信を積極的に行っています。また、これらの情報を実際のケアに生かせるよう、ケアマネジャーに対する栄養アセスメントの研修、ヘルパーに対する介護職の調理実習なども地域ごとに開催しています。

在宅NSTは、診療収入的には黒字化することが難しい部門です。しかし、法人全体の診療レベルの向上に貢献するとともに、患者や地域に対する付加価値の大きな事業であることは間違いありません。今後も社会事業として積極的な活動を継続展開していく予定です。

在宅医療の普及の最大の障壁となっているのが365日×24時間対応の義務です。在宅医療を標榜している診療所も、夜間・休日対応への限界などから、実際には看取りに対応できているのは約5割、その大部分が年1~3人程度の看取りにとどまっています。
わたしたちは、在宅医療の24時間対応は医師個人の責任から、地域全体の責任へ移行すべきであると主張してきました。そして、法人内においては「救急診療部」を設置し、日勤帯と夜間・休日の勤務シフトを完全に分離し、診療品質の向上につなげてきました。

「救急診療部」という当直機能は、悠翔会の診療サービスにおける重要な強みであり、地域の他の在宅クリニックとの差別化の要因です。しかし、悠翔会が地域の在宅患者を抱え込むことは、「患者さんのニーズが最優先」というわたしたちの価値観とは合致しません。
これまで長く診てくれた主治医が、在宅で療養生活をつづけることになっても最期まで伴走してくれる、そんな地域を創ることこそが、わたしたちの本当のエンドポイントなのだと考えました。
そこで2013年、地域の在宅医療対応力・看取り力を強化するため、法人外の地域のクリニックに対して夜間・休日対応のバックアップを開始しました。これは、連携型機能強化型在宅療養支援診療所の枠組みによるもので、クラウド型電子カルテシステムで患者情報をリアルタイムで共有しながら、必要に応じて救急診療部が連携するクリニックの夜間・休日対応を支援します。
この取り組みにより同年から連携を開始した7クリニックは1年間で在宅患者数が78%増加し（管理料算定患者数409人→727人=318人）、在宅看取りは145%も増加（年間看取り件数22人→76人=54人）しました。これまで在宅看取りの経験のなかった4クリニックも合計で24人を看取ることができました。
現在、連携医療機関は12クリニックまで拡大し、2000名の法人外の在宅患者の夜間・休日対応を適宜バックアップしています（2020年現在）。
2016年診療報酬改定では「在宅医療に特化したクリニック」が初めて認められました。年間看取り20件以上、平均要介護度3以上などの医療介護依存度の高い患者の割合が50%以上など、高いハードルが示されていますが、在宅医療に特化してきたわたしたちにとって、在宅医療が一つの専門領域として認識されたものとして高く評価しています。
今後、在宅医療機関も機能分化が進んでいくものと予想していますが、わたしたち在宅医療に特化したクリニックは、かかりつけ医では在宅対応が難しい重難度ケースや夜間・休日対応の診療支援を中心に在宅医療に関わり、地域のセイフティネットとして機能していくべきではないかと考えています。