24時間対応 在宅医療ネットワーク 医療法人社団悠翔会

地域の在支診の先生方へ

在宅医療においては365日×24時間の緊急対応体制が求められます。
これまでの夜間休日対応は医師個人の犠牲の上に成り立っていました。しかしどんなに優れた医師にも体力と気力の限界があります。
学会や冠婚葬祭など、どうしても診療に対応できないこともあるはずです。
在宅医療が地域の重要なインフラとして機能し続けるためには、まず何よりも「持続可能な体制の確保」が重要だと思います。

24時間一人の医師が対応できるというのは確かに理想かもしれません。
しかし、主治医と患者の信頼関係がしっかりしたものであれば、緊急対応(看取りを含む)が主治医でなくとも、患者や家族の満足度は変わらないという研究報告もあります。
また、地域にはたくさんの在支診があります。そのすべてで医師が24時間対応しているというのは非常に非効率ではないでしょうか。
わたしたちは地域の在宅当直センター「救急診療部」を創設し、地域の在支診の先生方と一緒に在宅患者さんの夜間対応を一元管理する、という試みを始めています。

■主治医・常勤医による夜間対応は、
当直医よりも優れているでしょうか?

言うまでもなく365日×24時間の緊急対応は在支診の主たる使命の一つであるとともに、急変時の対応はクリニックの評価を左右する重大な局面です。
多くの院長は、なかなかこの部分を人に任せることができません。悠翔会においても同様でした。
しかし、日中の勤務、夜間の勤務、24時間365日ひとりの医師が何年も働き続けることはできません。
時間外診療で疲弊すれば、翌日の診療パフォーマンスが下がります。それが診療の質を下げ、夜間のコール頻度を増やすという悪循環を生じさせます。状況判断の誤りから患者さんに迷惑をかけることになるかもしれません。
事実、悠翔会では、夜間帯を当直医に任せるようになってから、主治医が一人で当直をやっていたとき、常勤医師が持ち回りでオンコールをやっていた時よりも高い患者評価を得ています。

患者さんにとって一番幸せなのは、医師を呼ばなければならない「予期せぬ体調変化」をできるだけ少なくすることではないでしょうか。
主治医は日中の診療に専念し、患者さんとの信頼関係をしっかり築く。急変時にも患者さんが落ち着いて対応できるよう病状説明やレスキューオーダーの手配等をしっかりと行う。そして夜間はしっかりと休める体制を作るべきではないでしょうか。
それは医師個人のためだけではなく、大切な患者さんたちのためにも重要なことだと思います。

夜間緊急対応に対する患者満足度評価

(上から「救急診療部の当直医による対応」「常勤医師によるオンコール分担」「主治医によるオンコール」)
【夜間緊急対応に対する患者満足度評価】
実際に夜間対応を受けた患者(電話再診+往診)に対するアンケート調査による診療サービス品質評価の結果です。
夜間専任シフトの当直医師による対応が、もっとも高い評価を得ています。

■高品質な夜間当直サービスを実現するために

規模が大きくなれば、当直医師をアルバイトやローテーションで確保することができます。しかし、この場合、「寝当直」を期待するモチベーションの低い医師が集まる危険があります。
悠翔会では、下記の方法により意欲的な医師の確保を進めています。

〇最高水準の給与を提供し、それに応じたプライマリケア能力、コミュニケーション能力の高い当直医師を選別しています。
〇当直医師に診療内容や診療業績、患者評価に応じたインセンティブを提供し、優秀な当直医師の定着を図っています。
〇夜間帯の電話対応内容はすべて録音記録し、患者クレーム等に応じて内部評価・第三者評価ができる仕組みを採用しています。
〇緊急往診には事務当直が同行し、医師の対応内容などを評価しています。
〇年に一度、全患者を対象とした患者満足度評価を行っています。

夜間コールの約半数に往診対応、概ね30~60分で患者様のお宅に到着しています。

緊急性の高い場合、救急搬送を第一選択としている患者様を除き、原則として往診対応としています。

緊急対応の内容

2011年約6000件の緊急電話があり、うち約半数に対し緊急往診を実施しています。急変のリスクが高い患者様には、あらかじめ必要な薬剤の配置や処置方法の指導など、十分な準備をして対応しています。

緊急対応の内容グラフ

緊急往診
在宅処置(内服など)にて対応可能
経過観察のみにて対応可能
訪問看護師による対応
救急要請

緊急対応への所要時間

往診が必要と判断した場合、車で向かいます。夜間は医師とドライバーが宿直しており、直ちに対応できます。交通事情や地理的な条件にもよりますが、おおむね一時間以内に患者様宅に到着しています。

緊急対応への所要時間グラフ

15分以内
15分~30分
30分~60分
60分~120分
 120分以上

緊急対応の患者評価

悠翔会の緊急往診の内容については、2012年度の診療満足度調査において「とてもよい」が68%、「普通」以上と答えた方が98%と患者さんの評価は概ね良好でした。


緊急対応の患者評価グラフ

とても良い
良い
普通
いまひとつ
悪い

■悠翔会の当直機能「救急診療部」を共有しませんか?

わたしたちは連携型機能強化型在宅療養支援診療所として、連携する在支診の患者様に救急診療部(在宅当直センター)の機能を提供しています。
例えば、ファーストコールは主治医が受けて往診が必要なケースのみ当直医に往診を指示する、あるいはファーストコールからすべて当直医が対応する、など、それぞれのクリニックのスタンスに合わせたご協力が可能です。
当直機能の提供にあたっては、運営費の一部のご負担をお願いしています。
(医学総合管理料算定患者数1名あたり1カ月1500円~/連携型機能強化型在宅療養支援診療所としての管理料増額分で補填できます)
詳細はお問い合わせください。
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